Veelgestelde vragen Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen

De zorg betreft generalistische geneeskundige zorg voor specifieke, kwetsbare doelgroepen die thuis wonen. Denk hierbij aan:

• ouderen met multiproblematiek (somatisch en/of psychisch);
• mensen met progressieve, degeneratieve neurologische aandoeningen (zoals de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington, de ziekte van Korsakov en multiple sclerose);
• mensen met een lichamelijke beperking of niet aangeboren hersenletsel door bijvoorbeeld CVA, trauma of een hersentumor;
• mensen met een verstandelijke beperking.

Deze patiënten hebben geen indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij komen daar ook (nog) niet voor in aanmerking, omdat zij (nog) geen 24-uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig hebben. Zij hebben wel (integrale/multidisciplinaire) behandeling nodig om zelfstandig te kunnen functioneren. Bij deze zorg is aandacht voor verbetering van de functionele autonomie, voor het voorkomen van verergering van de beperkingen en voor het leren omgaan met de (voortschrijdende) beperkingen.

De verzamelnaam voor deze zorg is: Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP). Vanaf 2021 is deze zorg volledig ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

De huisarts is poortwachter voor de GZSP. In veel gevallen betekent dit dat de huisarts verwijst naar de SO, AVG of GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist voor aanvullende expertise. Ook de verpleegkundig specialist, werkzaam in de huisartsenpraktijk, kan verwijzen naar de GZSP. 

In sommige gevallen kan dit een eenmalige consult zijn waarin de huisarts advies vraagt aan een SO of AVG, maar er kan ook meer nodig zijn. Deze professionals stellen dan in hun rol als regiebehandelaar een behandelplan op, waarin omschreven staat welke zorg de patiënt nodig heeft (dit kan zowel individuele zorg zijn als zorg in een groep). De patiënt kan daarna aan de behandeling beginnen zonder tussenkomst van de huisarts. De huisarts ontvangt hier een afschrift van.

Voor de verschillende doelgroepen kan de toeleiding naar zorg er als volgt uitzien:

• behandeling SO en behandeling AVG: verwijzing door huisarts en medische specialist;
• behandeling gedragswetenschapper: verwijzing door huisarts of inzet van gedragswetenschapper wordt omschreven in het behandelplan opgesteld door SO en AVG;
• zorg in een groep voor kwetsbare patiënten: verwijzing door huisarts of SO of AVG bepaalt of zorg in een groep opgenomen moet worden in het behandelplan;
• zorg in een groep voor lichamelijk gehandicapten en/of niet aangeboren hersenletsel: verwijzing door huisarts of SO, AVG of gedragswetenschapper bepaalt of zorg in een groep opgenomen moet worden in het behandelplan;
• behandeling SGLVG: verwijzing door huisarts of AVG of gedragswetenschapper bepaalt of behandeling SGLVG opgenomen moet worden in het behandelplan.

Een regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het opstellen van het individueel behandelplan, waarin de zorg van andere zorgverleners is beschreven en stuurt het multidisciplinaire team aan. De regiebehandelaar voert hier regie over en stelt waar nodig dit plan bij. De rol van de regiebehandelaar bij de inzet van multidisciplinaire zorg (volgens standaarden) onderscheiden we van de generalistische (monodisciplinaire) inzet op verzoek van de huisarts.

Regiebehandelaar kan zijn de SO, AVG, verpleegkundig specialist of GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist. Deze behandelaars leveren de zorg vaak in nauwe samenwerking met andere zorgverleners in een multidisciplinair team. Daarbij is de regierol bij de SO, AVG, verpleegkundig specialist, GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist belegd. Wie deze rol vervult, hangt af van de vraag of het somatische of het gedragsmatige aspect voorliggend is. De regiebehandelaar is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt in de GZSP-behandeling.

Ja, GZSP valt onder het eigen risico. Deze zorg wordt op verwijzing geleverd door gespecialiseerde behandelaars. Er is daarom geen reden GZSP uit te zonderen van het verplicht eigen risico. Het eigen risico geldt ook voor het gericht overleg tussen de behandelend (huis)arts en de SO, AVG of gedragswetenschapper (zonder aanwezigheid van de patiënt).

Voor de huisarts geldt geen eigen risico, omdat de huisarts als eerste aanspreekpunt en poortwachter van het stelsel beschikbaar moet zijn zonder enige financiële drempel.

Uitgangspunt is dat de zorg gewoon doorloopt bij dezelfde behandelaren. De regiebehandelaar van de patiënt bepaalt de doelen en de duur die nog nodig is en doet dit in overleg met de rest van het multidisciplinaire team en de patiënt. Wel heeft dit per 1 januari 2021 consequenties voor het eigen risico. Patiënten worden geïnformeerd door hun regiebehandelaar of instelling waar deze functionaris bij is aangesloten.

Bijgestelde OVA verpleging en verzorging

Bij de indexatie van de tarieven hanteert Eno de prijsindexcijfers personele kosten en materiële kosten zoals aangegeven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze zijn onlangs gewijzigd en verwerken wij in ons tariefvoorstel. Wij houden hierbij rekening met de verhouding loonkosten en materiële kosten zoals weergegeven in de betreffende beleidsregel per verstrekking. Ook wordt het verschil tussen de voorlopige en definitieve indexatiecijfers van 2021 meegenomen.

Bij wijkverpleging en geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen (GZSP) resulteert dit in een prijsindex van 2,54%. Bij eerstelijnsverblijf (ELV) in een prijsindex van 2,47% voor laagcomplexe zorg, 2,48% voor hoogcomplexe zorg en 2,50% voor palliatief terminale zorg. Voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ) werken wij met een tariefpercentage. Er wordt geen nieuw voorstel verstuurd, omdat de maximale NZa tarieven worden aangepast.

Drukte bij VECOZO

Alle zorgverzekeraars hebben verzoeken ingediend voor de tariefwijziging. VECOZO heeft aangegeven tot maart 2022 nodig te hebben om alles te kunnen verwerken. Wij zouden dit nieuwe voorstel graag spoedig versturen, maar zijn dus afhankelijk van VECOZO.

U kunt de overeenkomst ondertekenen

Wij verzoeken u, bij akkoord met de nieuwe indexatie, het huidige voorstel te ondertekenen. Op deze manier worden de voorziene problemen met betrekking tot declareren in 2022 voorkomen. Ook kunnen wij op deze manier aan onze verzekerden inzichtelijk maken welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor 2022.

Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u aanvullende vragen hebben, stuur dan een e-mail naar het adres: enozorginkoop.venv@eno.nl.