Aanvraagformulier initiatief Zorginkoop

Geslacht Mevrouw Heer Voorletters Achternaam Functie Bedrijfsnaam Telefoonnummer E-mailadres Wat is de naam van uw project/idee/initiatief? Wat is de aanleiding van uw aanvraag? Wat is de doelstelling in uw aanvraag? (SMART) Aan welk thema draagt uw aanvraag bij? Inzet op preventie Versterken van de eigen regie en zelfstandigheid van ouderen Optimaliseren van de inzet van professionals Juiste zorg op de juiste plek Gebruik van technologie als katalysator

Op welke doelgroep heeft u aanvraag betrekking? Ouderen 65 Mensen met chronische aandoeningen Gezonde levensstijl Specifieke aandoeningen Anders

Namelijk;

In welk opzicht onderscheidt uw initiatief zich van de bestaande situatie? Op welke manier gaat u uw doelstelling bereiken? Tot welke resultaten leidt uw initiatief? Wat zijn de kosten en baten? Hoe worden resultaten gemeten en geborgd? Welke rol ziet u voor Eno?

Zijn er naast uw organisatie nog andere partijen betrokken? Ja Nee

Betrokken partijen zijn:

Heeft u een contactpersoon binnen Eno? Ja Nee

Naam contactpersoon

Bijlage: Projectplan/Business case Eventuele extra informatie