Ons fraudebeleid

Wij doen er veel aan om fraude te voorkomen. Want ook zorgverzekeraars hebben te maken met misleiding. Bij fraude dient een verzekerde of zorgverlener bijvoorbeeld een rekening voor geleverde zorg in, terwijl die zorg in werkelijkheid nooit is geleverd. Andere verzekerden kunnen er ook nadeel van hebben. Dienen namelijk veel mensen onterecht zorgkosten in, dan kan dit leiden tot een hogere premie voor uw zorgverzekering.

Waarom een fraudebeleid?

Wij gaan ervan uit dat verzekerden en zorgverleners alleen declaraties bij ons indienen voor behandelingen en verstrekkingen die ook daadwerkelijk zijn verricht dan wel zijn geleverd. Een kleine groep doet dit echter niet. Als we denken dat er iets niet klopt, stellen we dan ook altijd een onderzoek in.

Wat is fraude precies?

Onder fraude verstaan wij het doelbewust benadelen van Eno om er zelf (of een ander) financieel beter van te (laten) worden. Een aantal voorbeelden:

  • er worden behandelingen gedeclareerd die nooit hebben plaatsgevonden;
  • het bedrag van de nota wordt aangepast waardoor een hoger bedrag kan worden gedeclareerd dan er ooit betaald is;
  • behandelingen worden op naam van een andere verzekerde gedeclareerd;
  • de zorgverlener declareert op verzoek van de verzekerde een behandeling over twee dagen waardoor een hoger bedrag vergoed kan worden;
  • de maximale vergoeding voor bepaalde kosten is in een jaar bereikt. Verzekerde en zorgverlener spreken af dat op de nota een datum in het nieuwe jaar komt, zodat de verzekerde de kosten toch kan declareren bij de zorgverzekeraar;
  • er wordt een duurder middel gedeclareerd dan er is geleverd.

Wat als fraude vaststaat?

Als uit onderzoek blijkt dat er sprake is van fraude, dan kunnen wij een aantal maatregelen nemen:

  • we vergoeden de declaratie niet;
  • we laten een uitgekeerde declaratie terugbetalen, als de fraude pas na betaling door ons is vastgesteld;
  • we brengen eventuele extra gemaakte (onderzoeks)kosten in rekening;
  • we zeggen de verzekering op;
  • we melden de fraude op de waarschuwingslijst van Stichting Centraal Informatie Systeem en/of andere databanken. Zo waarschuwen we andere verzekeraars en wordt het voor de fraudeur moeilijk om zich ergens anders te verzekeren. Deze databanken vallen onder de privacywetgeving en zijn aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens;
  • we doen aangifte bij de politie;
  • we zeggen de overeenkomst met de zorgverlener op.

Let op: dit zijn mogelijke maatregelen. Voor welke maatregelen wordt gekozen, is afhankelijk van de aard en de omvang van de fraude.

Wilt u meer weten?

Heeft u vragen over ons fraudebeleid? Stuur dan een e-mail naar fraudeloket@eno.nl. Dit e-mailadres kunt u ook gebruiken om een fraudesignaal aan ons te melden. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens.